國立成功大學醫學院附設醫院（以下稱本院）為遵守個人資料保護法與本院隱私權政策，於向您蒐集個人資料前，依法向您告知下列事項，敬請詳閱。

1. 目的與類別

本院因辦理或執行業務、活動、提供服務及供本院用於內部行政管理或陳報主管機關之蒐集目的，而需獲取您下列個人資料類別：

• C001 識別個人者

例如：姓名、行動電話號碼、電子郵件地址、通訊地址等任何可辨識資料本人者。

• C002 辨識財務者

例如：金融機構帳戶之號碼與姓名。

• C003 政府資料中之辨識者

例如：身分證統一編號。

• C011 個人描述

例如：年齡、性別、出生年月日等。

2. 使用範圍

除涉及國際業務或活動外，您的個人資料僅供本院於中華民國領域、在前述蒐集目的之必要範圍內，以合理方式利用至蒐集目的消失為止。

3. 當事人權利

您可依個人資料保護法第3條規定，就您的個人資料向本院行使下列權利：

• 查詢或請求閱覽；
• 請求製給複製本；
• 請求補充或更正；
• 請求停止蒐集、處理或利用；及
• 請求刪除。

4. 不提供個人資料之權益影響

若您未提供正確或不提供個人資料，本院將無法為您提供蒐集目的之相關服務。

5. 您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本院留存此同意書，供日後取出查驗。

同意聲明

□ 本人確已閱讀並瞭解本同意書內容，並同意收集和使用本人之個人資料